5.1 Leistungen der Pflegeversicherung

Um Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen zu können, müssen Sie zum Einen pflegebedürftig sein und zum Anderen versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllen. Bevor Sie zum ersten Mal einen Leistungsantrag stellen können, müssen Sie in den vorangegangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang pflegeversichert gewesen sein. Das nennen die Versicherungen Wartezeit.

Pflege zu Hause

Wenn Sie zu Hause gepflegt werden möchten, stellt die Pflegeversicherung Ihnen dafür verschiedene Leistungen zur Verfügung.

Pflegegeld

Sie können Pflegegeld erhalten, wenn Sie mindestens in den Pflegegerad 2 eingestuft werden. Dieser Betrag ist dafür gedacht, Ihren Angehörigen oder den pflegenden Personen eine Anerkennung zukommen zu lassen. Als Empfänger von Pflegegeld müssen Sie sich laut Gesetz (§ 37 Abs. 3 SGB XI) in Abhängigkeit von Ihrem Pflegegrad für den weiteren Anspruch auf Leistungsbezug beraten lassen: Bei Pflegegrad 2 und 3 gilt dies halb-, bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich. Ziel dieser Beratung ist es, Ihre Pflege sicherzustellen sowie Ihre Pflegeperson - regelmäßig und praktisch - pflegefachlich zu unterstützen. Die Beratung ist kostenfrei. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an einen Pflegedienst.

Sachleistungen

Anstelle des Pflegegeldes können Sie auch Sachleistungen beanspruchen. Das bedeutet: Sie erhalten Unterstützung bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden, der Medikamenteneinnahme sowie bei der Haushaltsführung als Sachleistung durch qualifizierte Pflegekräfte. Diese müssen mittelbar oder unmittelbar in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse bzw. Pflegeversicherung stehen.

Infrage kommen Pflegekräfte,

• die bei einer ambulanten Pflegeeinrichtung angestellt sind, mit denen die Pflegekasse/Pflegeversicherung einen Vertrag nach §77 Abs.1 SGB XI abgeschlossen hat,
• die bei der Pflegekasse angestellt sind.

Betreuungsdienste, die einen Versorgungsvertrag haben, gelten ebenfalls als Leistungserbringer. Diese dürfen für Sie pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung erbringen. Auch zugelassene ambulante Pflegedienste können entsprechende, ihre Sachleistungen ergänzende Betreuungsangebote vorhalten.

Finanzierung und Sozialleistungen

Leistungen der Hilfe zur Pflege können Pflegebedürftige erhalten, die entweder

• nicht pflegeversichert sind oder
• Leistungen der Pflegeversicherung nicht erhalten, weil ihr Pflegebedarf nicht dauerhaft vorhanden ist
• oder die Leistungen der Pflegekasse nicht den tatsächlichen pflegerischen Bedarf decken.

Mit dem Pflegestärkungsgesetz III sind der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie die daraus resultierenden neuen Pflegegrade 1-5 auch in das Leistungsrecht des Sozialhilfeträgers übernommen worden. Eine Veränderung der Grundprinzipien der Sozialhilfe hat dabei nicht stattgefunden. Die (aufstockende) Leistung des Sozialhilfeträgers hängt weiterhin von den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der pflegebedürftigen Person ab. Es gilt der Nachrangsgrundsatz ebenso wie der Grundsatz "ambulant vor stationär". Auch weiterhin muss vor Inanspruchnahme von Sozialhilfemitteln das volle eigene Einkommen, sowie das Vermögen - bis zu einer Freigrenze von 5.000 Euro je volljährige Person der Bedarfsgemeinschaft - vorrangig eingesetzt werden. Auch unterhaltspflichtige Angehörige werden hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit überprüft.

Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

Modul 1
Mobilität

Modul 2
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Modul 3
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Modul 4
Selbstversorgung

Modul 5
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Modul 6
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Modul 7
Außerhäusliche Aktivitäten

Modul 8
Haushaltsführung

Monatliche Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung

Pflegegrad = PG

PG 1
Entlastungsbetrag (ambulant)
125 €
Pflegegeld (ambulant)
- €
Sachleistung (ambulant)
- €
Tages- oder Nachtpflege
- €
Stationäre Pflege
125 €

PG 2
Entlastungsbetrag (ambulant)
125 €
Pflegegeld (ambulant)
332 €
Sachleistung (ambulant)
761 €
Tages- oder Nachtpflege
689 €
Stationäre Pflege
770 €

PG 3
Entlastungsbetrag (ambulant)
125 €
Pflegegeld (ambulant)
573 €
Sachleistung (ambulant)
1.432 €
Tages- oder Nachtpflege
1.298 €
Stationäre Pflege
1.262 €

PG 4
Entlastungsbetrag (ambulant)
125 €
Pflegegeld (ambulant)
765 €
Sachleistung (ambulant)
1.778 €
Tages- oder Nachtpflege
1.612 €
Stationäre Pflege
1.775 €

PG 5
Entlastungsbetrag (ambulant)
125 €
Pflegegeld (ambulant)
947 €
Sachleistung (ambulant)
2.200 €
Tages- oder Nachtpflege
1.995 €
Stationäre Pflege
2.005 €

Jährliche Leistungen für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege

Pflegegrad = PG

Kurzzeitpflege (max. 8 Wochen pro Jahr)
(max. 3.386 €)

PG 1
- €

PG 2
1.774 €

PG 3
1.774 €

PG 4
1.774 €

PG 5
1.774 €

Verhinderungspflege (max. 6 Wochen pro Jahr)
(max. 2.418 €)

PG 1
- €

PG 2
1.612 €

PG 3
1.612 €

PG 4
1.612 €

PG 5
1.612 €

Kombinationsleistung

Sie können auch Pflegegeld und Sachleistungen gleichzeitig in Anspruch nehmen. Diese sogenannte Kombinationsleistung bedeutet, dass die Pflege zum Teil von einer nicht professionellen Pflegeperson (zum Beispiel Angehörige) und zum Teil von einer Pflegefachkraft (etwa von einem ambulanten Pflegedienst) erbracht wird. Das Pflegegeld wird dabei um den Prozentsatz gemindert, den Sie in Form von Sachleistungen in Anspruch nehmen. Insgesamt darf die Summe beider Prozentsätze nicht mehr als 100 betragen.

Verhinderungspflege

Kann Ihre Pflegeperson Sie wegen Krankheit oder Urlaub nicht betreuen, haben Sie für bis zu sechs Wochen im Jahr Anspruch auf Verhinderungspflege.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf den sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden und zur Kostenerstattung für folgende Leistungen gedacht:

• Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende
• Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags

Der Entlastungsbetrag kann somit genutzt werden:

• für Aufwendungen in der Tages- und/oder Nachtpflege
• zur Kostenerstattung bei der Inanspruchnahme einer Kurzzeitpflege
• für Aufwendungen ambulanter Pflegedienste (nicht jedoch für Kosten aus dem Bereich der Selbstversorgung, z. B. Hauswirtschaft, Betreuung)
• für Aufwendungen für Leistungen zur Unterstützung im Alltag (beachten Sie dabei die nach Landesrecht anerkannten Angebote)

Umwandlungsanspruch

Schöpfen Sie das Budget für Pflegesachleistungen nicht aus, können Sie bis zu 40 Prozent Ihres jeweiligen Höchstanspruchs für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden. Dies ist der sogenannte Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI. Wichtig ist, dass Ihre Pflegeversicherung entsprechende Leistungen als erstattungsfähig anerkennt (§ 45a Abs. 4 Satz 1 SGB XI). Auch Nachbarschaftshilfe kann dazu zählen. Den Umwandlungsanspruch in Höhe von bis zu 40 Prozent müssen Sie nicht vorab beantragen.

Den Umwandlungsanspruch können diejenigen in Anspruch nehmen, die entweder Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder die Kombinationsleistung beziehen. Bei Fragen zu etwaigen Verrechnungen bei Kostenerstattungen können Sie sich an eine Pflegeberatung oder Ihre Krankenkasse wenden.

Tages- und Nachtpflege

Wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn es zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist, haben Sie einen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege. Dafür müssen Sie mindestens in den Pflegegrad 2 eingestuft sein.

Dies gilt insbesondere in den folgenden Fällen:

• Sie brauchen nur für einige Stunden am Tag oder in der Nacht jemanden, der auf Sie achtgibt
• Sie möchten Ihre Pflegeperson zumindest teilweise entlasten
• Sie möchten Ihrer Pflegeperson ermöglichen, (teil)erwerbstätig zu sein
• Sie benötigen umfangreichere Unterstützung wegen einer kurzfristigen Verschlimmerung Ihrer Pflegebedürftigkeit

Soziale Sicherung der Pflegeperson

Auch Ihre Pflegeperson ist sozial abgesichert, wenn sie mindestens zehn Stunden an mindestens zwei Tagen die Woche für Sie sorgt.